“这瓶保健品，刷医保卡可以吧？”“不好意思，去年医保（基金）审计以后，药店全部安装了购销存监控系统，现在哪家药店也不敢串换药品了。”近日，在闻喜县一家药店里，记者听到了这样一段对话。
2020年，运城市审计局决定在全市范围内集中开展医保基金专项审计。140余名审计人员，衣不解带核查账目，宵衣旰食现场走访，共查出违规金额5000余万元，移送相关部门处理骗保案件12件，随着一笔笔违规金额被收回，一个个违规机构遭处罚，运城掀起了一场医保基金整肃规范风暴，让百姓叫好，使骗保者胆寒，全方位监管渐成体系，医疗秩序为之一清。
人民利益所在 审计之力必达
早在上世纪50年代，运城就涌现出一批中医名医及特色疗法，医药产业始终位居全省第一方阵。2018年，全国县域综合医改现场会就在运城召开。但与此相对应的是，2018年至2019年，运城市医保基金支出连续两年大幅增长，医疗保险收不抵支，支付压力持续增大，支付风险明显加剧。
“凡诊病之道，必先察其致病之因。”2020年2月，在山西省审计厅统一组织下，运城市审计局曾对运城市本级和盐湖区进行了医保基金审计。审计发现，由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多，加之受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，监管形势较为严峻。
医保基金关乎民生福祉，强化监督势在必行。
“持续发挥审计‘国家财产看门人’‘经济安全守护者’作用，精准审计，准确揭示我市医保政策落实过程中存在的问题及原因，提供可行性建议，保障医保基金安全持续健康运转，让医保基金真正惠及群众。”运城市审计局当即决定举全市审计之力，用一年时间在全市范围内开展医保基金专项审计。
制定工作方案，编制操作指引，收集医保政策，分析、筛选异常数据，确定疑点线索……新组建的专项审计领导组全力以赴，各审计组专门配备了全科医生，配合开展专项审计。
织密医保“安全网”，筑牢基金“防洪坝”。市县两级140余名审计人员，以除弊治病、扶正祛邪的使命担当，投入到了紧张的审计工作当中。
靶向发力“治已病” 剑指骗保黑手
“一种阿莫西林怎么会出现上百个单价？”新绛审计组的李晶，在分析新绛县某医院职工的刷卡数据时，发现了异常。原来，该院4名临时收费员，利用医院HIS信息管理系统与医保系统不衔接的漏洞，将患者现金购买的药品，在系统中串换成可报销药品，通过亲属医保卡刷卡套现，共涉及109人5.29万元医保基金。该案随后被移送纪委，医院也被处以3倍罚款。
闻喜县也在药店审计中发现了串换药品的问题，并及时提出审计建议，闻喜县医保局随即联合太原某科技公司上线购销存实时监控系统。2020年10月底，闻喜县所有药店实现了实时监控。
“管吃管住，还车接车送。”绛县审计组在抽查该县某卫生院时，发现同一天同一村村民同一批次入院。实地探访时，患者家属告诉审计人员刘莹，该卫生院与村里的贫困户长期合作，院方定期不定期派来面包车，接四五个病人免费住院，套取医保基金。
芮城县某医院则通过入院交500元、出院退300元的形式诱导老年人住院，通过多计诊疗费或药品等违规方式，套取医保基金34.79万元。
随着审计工作深入开展，各种阻挠也如影随形。万荣审计组孔春霞等人，在暗访抽查挂床医疗时，遭到收费员家属围攻。绛县审计组的张强和王渊博，也亲历了药店老板跳楼要挟审计组放弃查账的闹剧。
审计人员顶着压力，负重前行，一个个问题浮出水面。
违规无依据收费、重复收费和超标准收费，过度医疗；违规报销费用、虚计住院天数和药品，冒名顶替死亡人员；重复参保及已死亡人员参保多获取财政补助……
一年间，审计组共抽查全市265家医疗机构，239家药店、诊所和卫生室，发现两定机构（定点医疗机构、定点药店）违规金额5926.87万元，已追回5100.71万元，移送纪检部门处理11件，移送主管部门处理1件。
强化监管“防未病” 塞其起弊之源
“基本医疗保险制度是国家社会保障体系的重要部分。伸向医保基金的黑手，不仅严重损害了国家利益，也使真正有需要的患者得不到应有保障。”运城市审计局党组书记、局长王继宏说，“‘善救弊者，必塞其起弊之源。’审计，就是要找出问题根源，拧紧医保基金‘滴漏渗透’的‘安全阀’，守住百姓看病就医的‘钱袋子’。”
审计调查发现，两定机构违规问题突出，主要原因是监管机制和制度不健全，影响监管责任的落实。
“由于医保系统不完善、医疗机构信息系统基础数据不规范、缺乏专业操作人员等，导致医保信息系统无法真实、完整地反映医保基金运行状况，也不能对医保基金实行全面有效监管。”医保审计领导组办公室主任张浩说。
对此，审计组建议医保部门强化基金监管责任，规范工作流程，建立全市统一的医保智能监管系统，充分利用大数据等信息化手段，强化事前事中监督，将监管系统端口与纪检、审计部门对接，做到动态监督和实时监督，提高监督的时效性和准确性。
按照审计建议，运城市医疗保障局立即全面梳理医保信息系统存在的问题，及时要求工程师完善系统功能，并逐条对照审计报告提出的问题制定了整改措施，强化对两定机构的处理处罚措施，全市共暂停或取消43家定点医疗机构和药店资格，两定机构规范意识显著加强。
此外，审计组针对发现的问题，提出建立完善医保扶贫保障机制，加快推进医保监管立法进度等建议，得到了相关部门的积极回应，根据审计建议，市县两级已出台相关规章制度15项，市级建立了全市智能审核监控系统，开发了人脸识别防挂床软件，闻喜、万荣分别建立了医保医师签到系统和药店进销存监控系统，目前均已投入使用。
医保基金专项审计开展一年来，随着各项建议整改落实到位，运城医疗行为事前提醒、医疗过程事中监控、结算数据事后监管，“防未病”“治已病”的全方位医保监管体系渐趋完善，医保违规行为发生率大幅降低，医保基金运行安全平稳。
